問診票

現病歴（いつごろから、どのような症状が起きましたか？）

・悪いところに丸をつけて下さい。

　　　


　（病院ではどのような診断を受けましたか？）

　　　　（今までの治療法は？　薬、鍼灸、その他）

食欲　　　旺盛　　普通　　無い

間食　　　する　　しない

便通　　　1日回　　　硬　　軟　　下痢

胃　　　　胃が痛い　胃が重い　　胸やけ　　げっぷ　吐き気 　嘔吐

せき　　 多い　　 ゼイゼイいう　　せきこむ

鼻　　　　鼻がつまる　　鼻みずが出る　　鼻出血

たん　　　多い　少ない　切れにくい　黄色い　　血が混じる

のど　　　喉が痛い　イガイガする　　のどがかわく　　口が粘る　口が苦い

胸　　　　心臓や胸が重苦しい　動悸　　息切れ

冷え　　　手足　足腰

尿　　　　多い　　少ない　　夜間頻尿

月経　　　順調　　不調　　無い（　　　月前から）　　生理痛有り

婦人科　　おりもの多し　　不正出血　　　排卵障害有り

こり　　　　くび、肩、背　　　腰痛　　　背痛

その他　　耳鳴り　　難聴　　手足にむくみが出る　　不正な出血

体質　　　　冷え性　　のぼせ症　　　かぜをひきやすい　　疲れやすい

嗜好　　　酒（ビール1日　　本、酒1日合）　　たばこ（1日本）

これまでにかかった主な病気、けが

※肝炎などの感染症にかかったことが　　ない　ある　　（　A　B　C　E　その他　）


◎使用する鍼の選択 　（　意味がわからない方は・・・　）  

１．ディスポ(使い捨て）鍼
２．個人のキープ鍼

※ご来院の際には予約をおとりください。（ＴＥＬ　０４５−６６４−６３８７）